医疗保险资金管理办法

1. 医疗保险资金管理办法

第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员；（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。上述单位的退休人员适用本条例。第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后，由征收机关据实结算。第十二条基本医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。基本医疗保险费不得减免。第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成，按国家有关规定计算。用人单位缴纳的基本医疗保险费，按国家有关财务规定列支。基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入，免征个人所得税。用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检手续。用人单位在办理营业执照注销手续时，工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。第十五条从业人员退休后，本人不再缴纳基本医疗保险费，所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的，或改制减员达2／3以上的，其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足10年的，应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算，从清算后变现的资产中一次性缴纳，确无能力缴纳的，其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的，从其规定。第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的，从其规定。第十八条本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。第三章基本医疗保险基金管理第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35％用于建立退休人员和从业人员的个人帐户，具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定；所余资金用于建立统筹基金。第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保险基金财政专户，专款专用，全部用于从业人员和退休人员的基本医疗，不得挪作他用。第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行，个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。第二十二条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案，发给基本医疗保险证件。第二十五条迁离本省或者在本省内流动的，个人帐户的资金余额可以转移使用；无法转移的，应当退还本人。划入统筹基金的基本医疗保险费，归原统筹单位全体参保人员所有，不予转移，也不退还。第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算，应按国家和本省有关规定编制和审定。第四章基本医疗保险待遇第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：（一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9％—11％。（二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。（三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品，其个人自付比例，由省人民政府确定。第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题，省人民政府可以组织实施补充医疗保险。第三十四条凡参加基本医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员，参加基本医疗保险满1年后，方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。上款所称视同缴费年限，指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员，缴纳基本医疗保险费的年限，男性满30年、女性满25年的，退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。从业人员退休时，缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的，缴费年限每少1年，其退休后享受的基本医疗保险待遇，在规定的待遇标准上相应降低5％。第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满10年的，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费，不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的，不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗，退休人员在异地居住1年以上的，其基本医疗保险待遇依照本条例执行。第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。第五章基本医疗保险的医疗服务管理第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施，其费用统筹基金不得支付。第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。第四十四条病人使用个人帐户时，可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。医疗费用按规定由统筹基金支付的，病人应当到指定的定点医疗机构就医。第四十五条统筹基金支付医疗费用，根据总量控制原则，可以实行总额预付制结算。社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况，对预付的统筹基金数量进行调控。第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定，不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订，并报省政府批准。基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。第六章基本医疗保险的组织管理和监督第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关，其职责是：（一）编制从业人员基本医疗保险事业发展规划；（二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度；（三）对全省基本医疗保险工作进行监督管理，依法行使行政处罚权；（四）每年向社会公告基本医疗保险工作情况；（五）其他应当由行政主管机关履行的职责。市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定，对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务，其职责是：（一）负责办理基本医疗保险登记；（二）管理基本医疗保险基金；（三）对基本医疗保险的医疗服务进行监督；（四）负责给付基本医疗保险待遇；（五）提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议；（六）经劳动保障行政部门委托，进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作；（七）按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值；（八）提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务；（九）负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记；提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议；依法征缴基本医疗保险费；对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督，协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定，损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度，保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品；依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督，加强管理，对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况，接受其监督。第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构，有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定点资格。第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后，于次年6月30日前向社会公告，接受社会监督。第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况，征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作，社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督；有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查，按有关规定处理，并为举报人保密。第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算。第七章法律责任第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十一条的规定征缴；迟延缴纳的，由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付；拒不给付的，对有关责任人员给予行政处分。定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付；拒不给付的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者检举、控告。第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的；（二）未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的；（三）贪污、挪用基本医疗保险基金的；（四）违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；（五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；（六）擅自更改基本医疗保险待遇的。第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息；情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的；（二）谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的；（三）违反政府价格规定，虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。第六十八条用人单位或者其他当事人对征收机关或劳动保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的，可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行决定的，征收机关或劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。第八章附则第六十九条离休人员、老红军、二等乙级伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。第七十条城镇个体经济组织和乡镇企业的从业人员是否参加基本医疗保险，由省人民政府决定。第七十一条省人民政府可以根据本条例制定实施细则。第七十二条本条例自公布之日起施行。
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2. 医保基金专户必须由财政管理吗?

是的：根据国发〔2016〕3号文件的规定，城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
《国 务 院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）：  
（六）统一基金管理。
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

3. 现在基本医疗保险实行什么基金管理模式？

　　基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。

　　地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。

　　基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。

　　基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。

4. 医保资金管理制度

法律分析：实施严格的管理方式
(一)机构管理
1.建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
(二)医务管理
1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
(三)药房管理
1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
(四)财务管理
1.认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》
第四条 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

5. 医疗保险统筹基金的基金的筹集与支出

筹集与支出是保证基金安全正常运行的两个关键，筹集是医疗保障系统运行的基础，只有按时足额的筹措到所需的资金，才能保障系统的正常运营，而资金筹集的比例是以当地的生活与医疗消费水平为基础的，还要考虑到以后的发展趋势，因此，在确定统筹水平时，必须经过缜密的调查分析，以做到准确适度。正常情况下，筹资水平应略高于医疗消费水平，做到略有盈余。而如果在调查分析中出现失误或分析不周，或者不能正确地预测未来的医疗费用走势，筹资水平低于预定的医疗消费水平，基金运行就有可能存在透支的风险。基金的支付方式，大体可分为三种：1、患者看病时直接付费与医院，然后由患者与医保机构结算；2、患者看病时不直接付费，由医院与医保机构相互结算；3、 医保机构与医院采用定额预算管理，医保机构逐月拨付医疗费用，年终总结算。一般情况下，基金出险是由于采用了事后结算的方式，因为医疗机构的医疗消费形式发生在前，结算在后，也就是说，作为结算本身已经失去了对医疗行为的制约能力．如果采取预付制，正常情况下是不会导致基金出险的．因为医疗保险机构已经按照预定的指标体系对医疗机构进行结算付费，医疗机构是根据医疗保险机构提供的费用和需求指标体系的要求提供医疗服务的。所以，通常是不会出现基金出险的情况，而往往容易出现的是另外一个问题，即医疗消费不足。而结合制的付费方式正是取长补短，把预付制和后付制结合起来，力求兴利除弊，弥补二者的缺点。

6. 医保基金管理有哪些问题

医保基金管理使用中存在的问题：1、财政补助资金未足额到位，主要是财政全额供养人员职工医保单位负担的医保费地方财政未足额预算，拖欠部分医保基金；资助困难企业参加职工医保的补助资金也没有全额到位。如某县2015年至2016年6月，职工医保财政补助629.18万元未足额到位。2．部分定点机构和个人骗取套取医保基金。个别定点医疗机构特别是民营医疗机构通过挂床住院、降低住院指征、分解住院、冒名住院、伪造病例等方式，骗取套取医疗保险基金，医保个人账户资金通过个别定点医疗机构及零售药店提取现金或用于购买日用品等支出。3、报销审核不严造成医保基金流失。审计发现，个别医保经办人员责任心不强、政策理解运用存在误差，导致多报销、重复报销医疗费用。4、医保经办机构拖欠定点机构结算款半年以上，加重了定点医疗机构的负担。
一、农村医保卡买药怎么用
1.定点药店买药：在一般的医保指定药店，我们买药时可以用医保卡直接刷卡支付就可以了。但要保证医保卡里有足够的钱，如果钱不够要自己再把钱补上。
2.定点医院住院：一般情况下，患病住院时需要出示医保卡及身份证到医保定点医疗机构，即可享受医保待遇。如果生大病需要住院治疗，只要把卡交给医院，就可以安心治疗了。卡里面一分钱没有也没关系。出院时医院会和医保中心结算，个人只需负担三分之一的费用。即：用个人账户支付个人自付部分，统筹报销部分由医保中心与医院结算。
二、安徽人在上海看病怎么报销
门诊可直接去看，费用是否能报销看当地医保规定。
住院的话，除急诊外，一般需从参保地医疗机构转诊转院至上海，否则会降低报销比例。在上海就诊的医院如果是全国异地就医直接结算定点医疗机构，住院医疗费用可按照就医地医保目录和参保地支付比例，通过全国异地就医结算平台直接结算，出院时病人只需支付个人负担费用即可。如果不是全国异地就医直接结算定点医疗机构，需携带住院病历复印件、费用清单、住院发票等回到参保地医保经办机构报销。
如果是长期在上海居住的异地长期居住人员、异地安置退休人员和异地长期工作人员，在参保地医保经办机构办理异地长期居住备案后，即可直接在上海的定点医疗机构看病报销，不需要再办理转诊转院手续。

7. 基本医疗保险基金管理的任务和作用

基本医疗保险基金管理的基本任务主要包括以下几方面：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策。基本医疗保险是一项难度很大、政策性很强的工作，它涉及到广大保险对象的切身利益，还直接影响改革、发展和稳定的大局。因此，基本医疗保险基金管理工作必须坚决按照
基本医疗保险基金管理的基本任务主要包括以下几方面：
认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策。基本医疗保险是一项难度很大、政策性很强的工作，它涉及到广大保险对象的切身利益，还直接影响改革、发展和稳定的大局。因此，基本医疗保险基金管理工作必须坚决按照国家有关法律、法规和方针、政策执行。
依法筹集和使用基金。根据国家有关方针、政策的规定，既要按规定及时、足额筹集基金，同时还要保证支出的需要。
建立健全各项管理制度。基本医疗保险基金管理工作包括：通过制定基本药品、诊疗项目、服务设施等范围明确医疗保险保障范围；制定科学的基本医疗保险待遇支付制度；建立建全基本医疗保险基金预算制度、财务会计制度、审计制度和各项内部管理制度等，做到计划有依据、收支有标准、拨款有预算、管理有制度、监督有要求，使基本医疗保险基金管理工作有法可依、有章可循，实现规范化管理。
做到基金的计划、控制、核算、分析和考核工作。基金的计划、控制、核算、分析和考核是基本医疗保险基金管理工作的基本任务，通过对基金的筹集、支付、营运等环节进行严格管理，发现问题要及时解决。
基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理。专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、截留和挪用，也不得用于平衡财政预算。
建立健全职工基本医疗保险基金行政监督、审计监督和社会监督机制，保证国家及社会保障方面的各项方针、政策、法规的贯彻执行，强化社会保险基金收支运行的管理、保证基金的安全完整。

8. 医疗保险资金管理中心

石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市城镇居民基本医疗保险规定（试行）“和大补充医疗保险暂行办法的通知石家庄市人民政府办公厅文件石政办发[2007]83号石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市城镇居民基本医疗保险规定（试行）“和大补充医疗保险暂行办法的通知五区的市人民政府，高新区管委会，市政府各部门，市属单位：石家庄市城镇居民基本医疗保险规定（试行）“，城镇居民在石家庄市的显着数量的补充医疗保险暂行措施市政府同意，现印发给你们，把握好该器具。2007年10月29号石家庄市城镇居民基本医疗保险规定（试行）第一章总则根据石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案的制定的实施细则。第二条本市市区（新华区，长安区的西部地区，桥东区，裕华区，高新技术开发区）不属于所有的城镇职工基本医疗保险（以下简称职工的医疗保险）覆盖的系统，非从业居民，城市城镇居民家庭可参加石家庄市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。在农村小学和初中学生全年在市区学校与家长的帐户？城市，托儿所和儿童可以自愿参加石家庄市城镇居民医疗保险。医疗保险条居民按照“低层次的，覆盖面广，与愿望的群众，属地管理，协调”的原则，注重保护城镇居民的住院和门诊大病的医疗需求。文章居民基本医疗保险（以下简称居民基本医疗保险费用），以提高实施居民个人或家庭支付，政府补助，社会贡献相结合的方法。居民基本医疗保险基金（以下简称居民基本医疗保险基金）坚持“固定收入的支持，收支平衡，略有节余”的原则。文章居民医保的，由市劳动和社会保障局，市财政局，市卫生局，市公安局，市民政局，市残联，市教育局和区政府共同负责管理，市医疗保险管理中心（以下简称医疗中心）管理器“，组织了由区人事劳动和社会保障局劳动和社会保障的面积工作站开展居民医保。第二章管理机构的责任第六届市劳动和社会保障局，城市的居民医疗保险的行政主管部门，其主要职责是：（一）发展的总体规划中的居民医疗保险试点。（B）的发展，居民的医疗保险政策规定。（C）是负责为居民的医疗保险政策的实施。（D）居民医保实施过程中的监督和指导。（E）是负责城市定点医疗机构的资格。（F）协调处理居民的健康保险的争议。（G）的居民医疗保险政策的实施，鼓励单位和个人。第七届市医疗保险管理中心（以下简称医疗中心）城镇居民医疗保险机构，其主要职责是：（一）认真贯彻落实居民医保政策，提供改进的建议，并提高居民医疗保险制度的建议。（B）编制居民基本医疗保险基金的收入和支出帐目。（C）是负责为居民的基本医疗保险基金的筹集，支付和管理。（D）居民医保定点医疗机构选择和确定。（E）会同物价部门定点医疗机构收费和药品价格的监督检查。（六）负责对定点医疗机构的医疗费用和相关信息的审核。（G）委托市劳动和社会保障局，居民医疗保险定点医疗机构，社区，劳动和社会保障，工作站和个人的检查，考核和奖惩，政策执行。（8）负责财务，会计报表，汇总统计报表和完成居民医保的工作。（9）承办的工作站和居民社区劳动和社会保障居民健康保险咨询，查询。（10）管理器是负责全市居民医保业务指导。第八条区人事劳动和社会保障部门负责组织的面积？劳动和社会保障工作站，开展居民医保。劳动和社会保障工作站的主要职责是：（一）认真执行的居民医疗保险政策，法规和良好的宣传和教育工作。（B）是负责居民医疗保险的入户调查，保险登记，建立计算机信息，上传作品。（C）是负责协助收集居民个人或家庭支付医疗保险费用，并汇报居民医疗保险政府补助资金的工作。（D）是负责的居民医疗保险报表的编制和呈报工作。（E）是负责居民的健康保险卡和释放的病历，医疗保险手册。（六）负责居民医疗费用报销事宜。（七）负责居民医保的查询。（H）承办居民的健康保险有关的其他事项。第九条定点医疗机构应成立一个医疗保险分公司或??确定负责居民医保的人。其主要职责是：（一）承办居民医疗保险的医疗服务业务和相关管理制度的发展。（B）认真贯彻落实居民的健康保险政策，法规，并做好宣传教育工作。（C）是居民档案建立，登记和汇总的医疗服务和医疗消费的健康负责，按照规定的实施计算机信息管理，信息及时传递到医疗中心，并提交报表。（D）负责承办的参保居民首次诊断的定点，转诊工作的要求;（五）居民医疗保险政策是负责执行本单位的工作人员提供监督，检查。（F）承办居民的健康保险有关的其他事项。第二章覆盖范围和对象第二十居民医疗保险和特定的对象，包括：（一）小学和中学的学生在学校（包括职业高中，中专，技校学生）的范围。（B）占全年的农村小学和初中的学生在市区学校与家长？城市，幼儿园的幼儿。（C）18岁及以下年龄的非居民在学校。（D）就业年龄（女性超过18岁的年龄，以50岁的年龄和男性超过18岁的年龄60岁），并没有参与在工人的医疗保险，并拥有一个残疾人卡“的人民中国大陆，属于一个二级残疾居民，雇主，并持有石家庄市城市居民最低生活保障金领取证“的最低生活保障的居民。（E）有工作能力，在劳动就业年龄，政府就业扶持不能就业居民，自愿参加的居民医疗保险，就业，必须参加职工医疗保险。（F）岁以上的50名妇女和男人的年龄在60岁以上的居民。第十一条居民医保对象不包括下列人员：（1）活动。（B）异地退休，享受退休金或养老待遇的人员。（C）参加新型农村合作医疗人员。第四章被保险人登记12户居民的投保条件，根据我的家庭户口本及复印件，本人身份证及复印件，学生手册（学生证），残疾证和低保证复印件，和一份在小学和中学的帐户在农村地区的学生，他的父母常年在城市市区学校，幼儿园和儿童应与父母的“暂住证，教育部门的证明到我的住所或临时居住许可证所在地的劳动和社会保障工作站居民申请医疗保险，按照我必须填写在石家庄市城镇居民医疗保险登记表，基本医疗保险（以下简称保险登记）申请登记。劳动和社会保障部13工作站，接受居民时，被保险人医疗中心登记核准的付款标准和基本医疗保险的信息更改记录，应实施细则“第10条，第十二条的规定，严格审核申请人提供的文件符合要求的相关记录进行登记，并批准。第十四条居民年龄被保险人于今年12月31日，注册。第十五条劳动和社会保障工作站保险登记，内容和格式要求的医疗中心获得的信息的基础上，为每个应用程序为参保居民有关计算机信息，并传送到医疗中心或提交相关信息，及时处理。第16届保险中心的审查和确认，根据劳动和社会保障工作站发送或提交确认的，及时的信息，并按照编制石家庄市城镇居民医疗保险保费计划“和”石家庄市城镇居民基本医疗保险卡，病历，医疗保险手册附表所发出的，适当的劳动保障工作站的反馈，作为基本医疗保险的居民和发放医疗保险卡，病历，医疗保险手册基础的集合。第十七条居民就业，户籍迁移出城市市区，死亡等，应处理好之间的关系终止的医疗保险和医疗保险卡注销手续。我支付医疗保险费用将不予退还。劳动和社会保障工作站应严格审核申请人提交的相关文件符合的条件，在每月10日的医疗中心，以处理。（A）由失业到就业的居民，需办理医保关系终止的，应当提交下列证件和材料：劳动合同就业。2医保卡。3居民身份证。（B）户籍迁出本市城镇地区，需办理医保关系终止的，应当提交下列文件和材料：1，医保卡。2，家庭迁移证及复印件。（C）居民的死亡的医保关系终止之日起30日内申请医疗保险卡注销手续，直系家庭成员的，应提交下列文件和材料处理：1，医保卡。2，死亡证明。第五章提高基本医疗保险第18条由居民个人或家庭的基本医疗保险缴费的居民构成政府补助资金和对社会的贡献。居民个人或家庭支付的医疗中心，负责收集，劳动和社会保障工作站，以协助收集;政府补助资金，市财政局负责归集。第19条的支付和政府补贴的居民如下：首先，在小学和中学的学校的学生和18岁及以下年龄的非在校居民，筹资标准每人每年100元（其中600万意外伤害费用）。一，两个人，残疾人，获得城市最低生活保障晋州闵个人不缴纳的全额资助的各级政府，其他人员个人缴纳50元，50元的补贴，在各级政府。居民18岁以上的筹资标准是每人300元每年（其中6亿美元的成本意外伤害）。其中包括：一，残疾人，领取城镇最低生活保障靳据黾个人不缴费，完全由政府补贴，各级岁以上的60个低收入家庭居民个人交纳100元，200元的补贴在各级政府，女性超过50岁，60岁以上的男性居民个人缴纳200元，100元的补贴，在各级政府，其他工作人员个人缴纳250元，50元的补贴，所有各级政府。该第二十条居民个人或家庭的贡献，政府补贴需要到被调整的收入和支出在医疗中心把前进的劳动和社会保障部门和在金融部门调整计划的建议，报石家庄市人民政府批准。第21条居民基本医疗保险费用，以实现预付费系统，在年度基础上支付。9月1每年11月25日的集中处理保险登记，变更支付和居民医疗保险信息的时间。期限为参保居民应要求按时足额支付，根据规定的标准居民医疗保险费用。启动阶段在两个月内从发布之日起实施细则保险登记，集中处理期间的费用支付。新生儿和进入新的小学和中学的学生，18岁及以下年龄在学校的非本地居民，户籍落户之日起三个月内，被保险人支付，但不集中处理期间，当居民的基本医疗保险费全部由个人或家庭支付。第二十二条医疗中心位于石家庄市商业银行居民的医疗保险基金收入过渡户。居民个人或家庭由石家庄市商业银行代收货款，居民应采取他们的医疗保险卡或身份证在保险登记规定的付款期限付款的收入过渡户，到年底在石家庄市商业银行分行，医疗中心健康保险支付的费用由居民的财务决算和结束的月收入家庭的平衡。商业银行应满足支付需求的居民，及时传输居民个人支付的医疗中心的信息。第23条保险中心分区的居民实际支付的价款和区人事劳动和社会保障局及时向相应水平的财务报告居民的医疗保险基金的政府补助资金的基础上编制的居民收费汇总表，，区财政局收到转介到之日起20日内，政府补贴资金上缴医疗保险基金财政专户，市财政局，市财政局中央，省，市级政府补助资金应列入财政及时的帐户，以确保居民基本医疗保险基金的正常使用。居民医疗保险的市，区两级政府补助资金的财政负担，应列入财政预算，完全处于同一水平。第六章基本医疗保险基金的管理和使用第24条本市城镇居民医疗保险的，不建立个人帐户，居民基本医疗保险基金建立参保居民与居民基本医疗保险费用。第二十五条居民基本医疗保险基金设立财政专户，收支两条线管理，并成立一个独立的账户，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挪用和挤占挪用。第二十六条保健中心成立居民基本医疗保险基金支出户每月支出在上个月，编制居民基本医疗保险基金的拨款申请，市财政局及时居民基本医疗保险基金分类医疗中心，居民基本医疗保险基金支出家庭，以确保及时解决。第二十七条居民基本医疗保险基金予以免征各种税费。第二十八条居民基本医疗保险基金的计息，计息办法参照工人的医疗保险基金。第29条规定居民基本医疗保险基金用于支付居民属于石家庄市城镇居民基本医疗保险的紧急疾病目录所列疾病，恶性肿瘤（含白血病）门诊放（住院，门诊紧急）治疗，慢性肾功能不全门诊透析，白内障门诊超声乳化及人工晶体植入术，器官移植后门诊使用抗排斥药物以外的个人负担的费用。第30条居民基本医疗保险基金支付的医疗费用，住院起付标准根据医疗机构的级别确定，具体数额如下：二级医疗机构在医疗机构（包括社区卫生服务中心）$400医疗机构医疗，$600，$900，在三级医疗机构就医，医疗机构的分类，参照同级别的医疗机构执行基本标准。白内障门诊超声乳化及人工晶体植入术，第一次住院，其起付标准实施医疗定点医疗机构的案件之一。第31条的居民一次住院处理时间入院和出院手续。紧急住院不间断的，被认为是住院。确定医疗保险年度第一次住院治疗过程中多年，出院结算时间。第三十二条居民住院医疗费用超过起付标准部分居民基本医疗保险基金支付，但个人也要负担一定比例的居民基本医疗保险基金的比例，根据医疗机构的级别确定。具体标准如下：一个医生在医疗机构（包括社区卫生服务中心）为70％，在二级医疗机构的医疗治疗为60％，50％，三级医疗机构就医。居民基本医疗保险基金支付的基本医疗保险费用的年份居民与居民基本医疗保险基金的比例，连续投保五年以上，年缴纳基本医疗保险费用，每增加一年，这一比例可能是相应增加了05个百分点，但提高的比例最高不超过10个百分点。互不视为居民医疗保险和职工医疗保险缴费年限。恶性肿瘤（包括白血病）门诊认沽（定向）治疗慢性肾功能不全门诊透析，器官移植和门诊使用抗排斥药物，白内障门诊超声乳化及人工晶体植入术的个人负担医疗费用的比例，实施医生定点医疗机构的标准。驻地医院属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人自付15％之首，其余85％由个人和基本医疗保险基金按规定支付。基本药物目录属于“B类目录药品，个人先自付10％，其余90％由个人和基本医疗保险基金按规定支付。居民使用的单位价格在1000以上的一次性医疗成本材料，个人先自付50％，其余50％由个人和基本医疗保险基金按规定支付。第三十三条医疗机构在该领域的医疗费用，居民基本医疗保险基金转移被批准的比例降低了5个百分点的比例相比，与相应的水平在城市定点医疗机构就医时，第34条在年度基础上，居民基本医疗保险基金支付的医疗费用，最高为25000元。超过限额，根据石家庄市重大金额的补充医疗保险暂行办法城镇居民。第35居民意外伤害住院费用的支付管理办法的发展前。第七章卫生服务管理第36条的居民对医疗的首诊定点系统的实施。应该是在我的实际情况，按照第37条的居民，最近的方便选择定点医疗机构，定点医疗机构，我第一次访问，是确保全年保持不变的水平。居民需要住院治疗的疾病，您必须先成为一名医生确诊我选择定点医疗机构。确需转诊的诊断和治疗，因病情需要咨询的，应该是第一次访问是在二级及以上医疗机构就医的定点医疗机构。的条件的首诊定点医疗机构的诊断和治疗，不得随意转出。第38居民患病他们的医疗保险卡和医疗的医疗记录。第三十九条居民就医，定点医疗机构应检查病人的医疗记录和健康保险卡，发现医疗记录和健康保险卡冒用的，一律拘留，并及时报告医疗中心。第40条居民的紧急救援属于石家庄市城镇居民基本医疗保险目录中的“疾病疾病最接近方便的医疗紧急疾病，但它应该是在五日内处理程序的紧急救助病种的医疗中心识别，鉴定，住院费，您就可以使用健康保险卡不符合要求的紧急或不办理认定手续在医疗机构的医疗记账结算;居民基本医疗保险基金支付的医疗费用不支付。第41条的居民首次访问指定的医疗机构为其他医疗机构未经批准，未经批准的医疗费用，居民基本医疗保险基金将不支付。第四十二条医疗保健中心与定点医疗机构签订了一个项目范围的医疗保险服务，服务质量标准，监督和检查，费用结算协议，明确双方的责任和义务。第43条居民基本医疗保险基金支付的医疗，药品使用的诊疗项目在石家庄市的医疗服务和收费，使用城镇职工基本医疗保险的规定执行。第44条规定，第一次被诊断定点医疗机构根据医疗中心的要求，建立健康档案居民，医疗服务管理信息和医疗记录。第45条为了方便结算的医疗费用和医疗服务管理，定点医疗机构应当要求医疗中心，居民医疗保险计算机系统和网络保健中心。第四十六条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据实际情况，居民医疗待遇，按照合理检查，合理治疗，合理用药的原则，提供适当的医疗服务，并严格执行住院的排放标准及转介，转诊制度，不得被无理拒绝，推诿，滞留和转移的住院医师。在住院的居民“第47条，定点医疗机构应当进行登记，居民住院医疗费用的及时和准确的信息输入到计算机中，通过计算机网络系统，并上传医疗中心。放电的居民，定点医疗机构应当允许患者或者其亲属，以验证住院医疗费用，签订无病人或病人家属签订了医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。争议的情况下，医疗中心处理。从医院或应急救援终止与剂量急性排出的居民不得超过7日量，慢性疾病不得超过的金额不超过7天剂量的第15届中国草药。有限公司第48条居民居住条件的定点医疗机构，没有转移的情况下，你需要在其他医疗机构检查，治疗，购买药品，医疗保险定点医疗机构现场办公室处理。第49条恶性肿瘤（包括白血病）门诊放（化）治疗慢性肾功能不全门诊透析，器官移植后门诊使用抗排斥药物，实行定点管理，普遍存在的物种指定的医疗中心找到指定的医疗机构或专门的医疗机构进行治疗。指定管理结算另行制定。第50条限制居民的城市的城市条件的定点医疗机构，需要转移到外地的诊断和治疗，应该是三级医疗机构，副主任及以上医师建议，健康保险科审核，主管领导签署了“意见报告，转诊前批准的保健中心。第51条居民的医疗保险不适用于医疗领域和搬迁人员常驻联合国代表团。第52居民在国外以及香港，澳门，台湾地区期间发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。第53条的犯罪，交通事故，打架斗殴，酗酒，自杀，故意自伤自残，医疗事故和对方的居民应负责的医疗费用，居民将无法满足基本医疗保险基金。第八章结算和报销医疗费用第54条规定的居民在定点医疗机构，医院发生的医疗费用，解决居民基本医疗保险基金支付的费用，我应该记录了他们的医保卡与定点医疗机构的成本负担得起的个人，由指定医疗机构结算。第55条医疗中心和定点医疗机构的医疗费用结算参考“石家庄市城镇职工医疗保险医疗费用结算方式。”第56条居民一次住院医疗费用在起付标准以下（含起付标准），而不是作为一个入场。第57条居民在应急救援的目录中所列的疾病和疾病发生的医疗费用，通过社区劳动和社会保障工作站，与当地的医院，医院所有的医疗记录的诊断和治疗医疗费用的详细信息，医疗费收据，医疗保险卡，医疗中心，按照规定的审核报销。第58居民在定点医疗机构住院期间，经批准的医疗检查，治疗和购买药品，先进的第一个个人密码的成本，按规定报经批准的医疗机构，包括在住院的费用。第五十九条转移到医疗机构的诊断和治疗领域的医疗费用，第一个人进步，诊断和治疗结束后，通过社区劳动和社会保障工作站，并将其移交到外地，并审批表，
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