大连市职工医疗保险暂行规定

1. 大连市职工医疗保险暂行规定

第一章　总则第一条　为了保障职工的基本医疗需求，完善社会保障制度，促进经济发展，根据《国务院办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》、《大连市职工医疗制度改革方案》，制定本规定。第二条　职工医疗保险，实行社会统筹医疗基金与个人帐户相结合的社会保障制度。
　　医疗保险费用由国家、单位与职工个人共同承担。第三条　大连市中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区内的机关（含团体）、企业（不含乡镇企业）和事业单位（以下统称单位）及其全部在职职工、退休人员、企业离休人员和外商投资企业、外国驻连办事机构的中方职工，均应按照本规定实行医疗保险。
　　按照国家有关规定享受公费医疗的离休人员和二等乙级以上伤残军人、大专院校在校学生或企业职工供养的享受半费医疗的直系亲属，医疗费用仍按原有关规定执行。第四条　大连市职工医疗制度改革领导小组负责全市医疗制度改革工作的统一领导。领导小组下设办公室（以下简称医改办）具体负责医疗保险改革政策、办法的组织起草、对医疗保险实施部门的协调、指导以及对医疗保险基金的收缴、支付、运营、增值的监督等工作。
　　市卫生局负责机关、事业单位的医疗保险工作，具体业务由其所属的医疗保险基金管理中心（以下简称基金中心）经办；市劳动局负责企业的医疗保险工作，具体业务由其所属的大连市劳动保险公司经办。第二章　医疗保险费的征缴第五条　参加医疗保险的单位，应分别向基金中心和市劳动保险公司办理医疗保险登记手续。新建单位应在被批准之日起30日内办理医疗保险登记手续。第六条　单位和个人应按下列规定缴纳医疗保险费：
　　（一）职工缴纳医疗保险费比例
　　在职职工暂按个人工资总额的1％缴纳。职工工资总额低于上年度社会平均工资总额60％的，按上年度社会平均工资总额60％缴纳；超过上年度社会平均工资总额300％的，超过部分不作为缴费基数。离退休人员个人不缴纳医疗保险费。
　　（二）单位缴纳医疗保险费比例
　　机关、事业单位按在职职工个人缴费工资与退休金总额之和的10．5％缴纳；企业按在职职工个人缴费工资与离退休金总额之和的9％缴纳。第七条　医疗保险费征缴比例应根据医疗保险基金的支付情况及物价指数适当调整，具体调整办法由市劳动、卫生部门提出方案，报市职工医疗制度改革领导小组批准后执行。第八条　单位和职工必须按规定足额缴纳医疗保险费，逾期缴纳的，由医疗保险经办机构按日收取应缴纳金额2‰的滞纳金。第九条　单位分立、合并、终止时，应在批准之日起10日内，向医疗保险经办机构办理变更登记或者注销登记手续；企业破产在清算财产时，应清偿欠缴医疗保险费并缴足离退休人员十年的医疗费用。第十条　单位缴费的列支渠道
　　（一）机关、全额预算的事业单位和差额预算的全民所有制医院，在单位预算内资金列支；
　　（二）差额预算、自收自支的事业单位由单位提取的医疗基金列支；
　　（三）企业在职职工从福利费中列支，离退休人员在企业管理费中列支。第十一条　职工缴纳的医疗保险费，由单位从其工资中代为扣缴。
　　单位和职工缴纳的医疗保险费，由单位按规定日期向医疗保险经办机构缴纳或由医疗保险经办机构委托银行代为收缴。第三章　基金的管理第十二条　医疗保险基金的来源：
　　（一）单位和职工缴纳的医疗保险费；
　　（二）基金的利息收入；
　　（三）按规定收取的滞纳金；
　　（四）财政补贴；
　　（五）法律、法规规定的其他收入。
　　医疗保险基金暂免征税费。第十三条　医疗保险基金按本规定第十九条规定记入个人帐户后剩余部分，作为社会统筹医疗保险基金。第十四条　医疗保险基金纳入本市地方财政预算管理，专款专用，但不得用于平衡财政预算。第十五条　医疗保险基金应在正常支付和安全的前提下保值增值，增值部分全部纳入医疗保险基金。第十六条　设立由政府代表、单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督委员会，定期听取医疗保险经办机构、医疗机构关于医疗保险资金收入、营运及管理服务的工作汇报，并向社会公布。
　　审计部门应定期对医疗保险基金和医疗保险经办机构的收支情况进行审计。

2. 大连市职工医疗保险就医管理暂行办法

第一条　为加强就医管理，合理利用卫生资源，根据《大连市职工医疗保险暂行规定》，制定本办法。第二条　本办法适用于医疗保险经办机构、约定医疗机构、投保单位和投保人。第三条　约定医疗机构必须是经卫生管理部门登记注册，取得《医疗机构执业许可证》的全民、集体、私营和驻连部队对社会开放的医疗机构，并凭《医疗机构执业许可证》向市卫生局提出申请，经市卫生局确认后，方具有约定医疗机构资格。第四条　对内服务的医疗机构，只作为本单位内部约定医疗机构。
　　没有投保的单位，其所属医疗机构不能作为约定医疗机构。
　　市级专科院（所）均可作为医疗保险的约定医疗机构。第五条　投保单位根据划区分级医疗和就近就医的原则，可选择3所医院（三级一所、二级一所、一级或内部医疗机构一所）作为本单位的约定医疗机构，报医疗保险经办机构审核同意后，由医疗保险经办机构行政主管部门会同卫生行政主管部门审定后确认。第六条　医疗保险经办机构与确认的约定医疗机构应签定《协议书》，在保证投保职工合法权益的基础上，明确双方的权利和义务，《协议书》文本应经医改办审核同意。第七条　医疗保险经办机构与约定医疗机构签订协议后，双方必须严格履行。一方违约，另一方可按协议规定解除协议，但需报大连市职工医疗制度改革领导小组批准。同时，应安排好投保职工的就医。需要新确认约定医疗机构的，须按本办法第五条规定办理。第八条　投保人须持医疗保险证和个人医疗帐户（IC卡），到约定医疗机构就医（急诊、出差、探亲等不能赴约定医疗机构就医者除外）。第九条　凡在本市投保的职工，工作或居住（含退休异地安置）在外地的，应按照住址（驻地）就近的原则，确定一个约定医疗机构就医，并经医疗保险经办机构认可。第十条　投保人因瘫痪、肿瘤晚期等其他慢性疾病需系统治疗，到约定医疗机构就医有困难的，经本人申请，约定医疗机构主治医师同意，由约定医疗机构审核后报医疗保险经办机构批准，可设立家庭病床。家庭病床最长时间为三个月，如病情需继续设床的，须重新办理手续。第十一条　投保人转往外地治疗的，约定医疗机构要严格执行辽宁省卫生厅《转诊转院制度》，经三级甲等医院或市一级重点专科会诊，由约定的三级甲等医疗机构开具转诊单，经医疗保险经办机构同意，市卫生局批准后，方可转往外地治疗。市内转诊转院须经约定的三级甲等医疗机构同意，医疗保险经办机构批准。第十二条　经市卫生局评审确认的一级重点专科，不受划区分级医疗的限制，可经医疗保险经办机构批准，由投保人所在的二级以上约定医疗机构直接转到市一级重点专科诊治。第十三条　投保人应妥善保管好本人职工医疗保险证和个人医疗帐户（IC卡），严禁转借个人医疗帐户（IC卡），严禁涂改证件、处方、费用单据等违法行为，一经发现，按《大连市职工医疗保险暂行规定》处理。第十四条　约定医疗机构应按照卫生行政管理部门和医疗保险有关规定，建立健全各项规章制度，须有专门机构，专人负责管理医疗保险工作，并为就医者建立病志，实行双联处方，做好医疗服务。第十五条　本办法由大连市卫生局，大连市劳动局按照各自职责负责解释。第十六条　本办法自一九九六年七月一日起施行。

3. 大连市职工基本医疗保险就医管理办法

关于印发《大连市职工基本医疗保险就医管理办法的通知各区、市、县、先导区人力资源和社会保障（劳动人事）局，各医疗保险经办机构，各有关单位：现将《大连市职工基本医疗保险就医管理办法印发给你们，请遵照执行。二一一年六月二十二日大连市职工基本医疗保险就医管理办法第一条为了加强职工基本医疗保险就医管理，保障参加基本医疗保险人员就医需求，根据《大连市人民政府关于印发大连市职工基本医疗保险规定的通知（大政发〔2011〕26号），制定本办法。第二条本办法适用于大连市统筹区域内的医疗保险经办机构、定点医疗机构及参保职工。第三条参保职工可在统筹区域内医疗保险定点医疗机构自主选择就医。参保职工因病需要住院（含家庭病床）的，应自觉出示医疗保险证、医疗保险IC卡（或社会保障卡，下同），未持卡就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。第四条参保职工因病情需要院内转科治疗，不得重复收取住院起付标准费用。第五条持市卫生行政部门颁发的特诊医疗证的参保职工，享受正司局级以上待遇人员每日床位费在70元以内的，其他人员每日床位费在35元以内的，由基本医疗保险基金按有关规定予以支付。第六条参保职工因急诊、急救在非统筹区域内或非定点医疗机构住院治疗的，需在5个工作日内向本市医疗保险经办机构申报备案。未按规定申报的，其所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。第七条参保职工因病情确需转往非统筹区的医疗机构住院治疗的，实行申报审核备案制度。办理异地转诊转院，须提供大连市三级甲等医疗保险定点医疗机构出具的转诊单、本人医疗保险证、医疗保险IC卡等相关材料。异地转诊转院城市原则上限定在北京、上海、沈阳等副省级以上城市的三级甲等综合性医疗保险住院定点医疗机构。对上述城市三级甲等医疗机构不能治疗的特殊疾病，经本市医疗保险经办机构审核同意，异地转诊转院的城市和定点医疗机构可适当放宽。第八条参保退休职工在异地居住1年以上的，由本人提出异地安置就医申请，并提供本人异地户籍证明或居住证明。每年12月份报本市医疗保险经办机构审批备案后方可在选定的医疗机构就医。第九条参保职工应妥善保管本人的医疗保险证和医疗保险IC卡，严禁涂改证件或转借他人。如有遗失，应及时到医疗保险经办机构挂失、补办。因遗失造成个人账户资金损失的，由参保职工个人承担。第十条参保职工就医时，定点医疗机构应查验其医疗保险证、医疗保险IC卡，发现与参保职工情况不符的，及时报告医疗保险经办机构，并保存其医疗保险证、医疗保险IC卡。第十一条定点医疗机构应向参保职工提供合理的医疗服务，严格执行诊疗技术规范，不得放宽出入院标准和分解住院人次。定点医疗机构应每日向参保职工提供一日费用清单，并由患者本人或其亲属签字确认。第十二条对参保职工使用大型医用设备检查应实行医院内部审批制度，由经治医师申请，科主任签字。医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，由定点医疗机构经治医师填写参加基本医疗保险人员住院自愿承担部分或全部诊疗项目及目录外药品费用协议书，科主任签字，经患者本人或其亲属签字后方可使用（急危抢救患者，应在抢救后3个工作日内补办签字手续）。第十三条定点医疗机构应按照有关规定加强对家庭病床的管理，建立完整的家庭病床病志，处方实行单独管理。第十四条城镇居民基本医疗保险就医管理依照本办法执行。第十五条本办法自2011年7月1日起执行。原市劳动局、市财政局、市卫生《印发大连市城镇职工基本医疗保险就医管理试行办法的通知（大劳医字〔2000〕43号）同时废止。

4. 大连市职工医疗保险基金管理暂行办法

第一条　为加强职工医疗保险基金的管理，根据《大连市职工医疗保险暂行规定》制定本办法。第二条　本办法适用于对医疗保险基金的筹集、使用、营运的监督管理。第三条　大连市财政局应会同市卫生局、市劳动局加强对医疗保险基金的监督管理，保证医疗保险基金专款用于职工的医疗保险。
　　医疗保险经办机构，应依照本办法具体做好医疗保险基金的筹集、使用、营运等管理工作。
　　各约定医疗机构，应积极配合医疗保险基金管理部门和医疗保险经办机构做好医疗保险基金的管理和使用。第四条　单位和职工缴纳的医疗保险费，由单位每月10日前向医疗保险经办机构缴纳。第五条　医疗保险经办机构收到医疗保险基金后，应于每月15日前存入财政在银行开设的“财政专户”，财政部门应按医疗保险经办机构提出的拨款计划，审核拨付医疗保险费用。第六条　医疗保险基金列支渠道：
　　（一）国家机关（含团体）、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，由各单位预算内资金列支；差额预算管理的其他事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金列支；企业在职职工从福利费中列支，离退休、退职人员（以下简称离退休人员）在企业管理费中的劳动保险费中列支，个人缴纳部分在本人工资中扣除。
　　（二）违反有关规定，缴纳的滞纳金或罚款，国家机关及全额拨款和差额拨款及自收自支预算管理的事业单位在专用基金中列支。企业在营业外支出中列支。
　　（三）停薪留职人员由个人或聘用单位负担，由保留公职的单位代收代缴。停薪留职人员出国的，只允许使用存入个人帐户的基金，超支不补。第七条　破产企业在清算财产时，应先清偿欠缴的医疗保险费，并缴足以离退休人员上年度实际人均医疗费为基数的10年医疗费用。第八条　经济困难的单位，确无能力缴纳医疗保险费时，在规定的缴费期内，应向医疗保险经办机构申请，经医疗保险经办机构审核同意、其行政主管部门批准，可以办理缓缴手续，缓缴期最长为三个月。
　　投保单位无故未缴纳医疗保险费一个月或经批准缓缴三个月后未缴的，医疗保险经办机构将停止其职工使用由社会统筹医疗基金支付的医疗费用。第九条　医疗保险基金必须纳入财政预算管理，专户储存，专帐记载，专款用于下列费用：
　　（一）基本医疗费用；
　　（二）医疗保险经办机构按医疗保险费的一定比例提取的管理服务费。管理服务费的开支项目：人员经费、公务费、业务费、宣传费、设备购置费、房屋基建修缮费以及其他与医疗保险工作有关的费用（管理服务费的具体办法另行制定）。
　　（三）经市政府批准支付的其他与医疗保险有关的费用。第十条　凡参加医疗保险的职工，均应建立个人医疗帐户（IC卡）。
　　个人医疗帐户资金划入IC卡，职工在实行计算机联网管理的约定医疗机构就医时，用IC卡结算。在未实行计算机管理的约定医院机构就医的，医疗费用暂由职工个人垫付。第十一条　职工的IC卡要谨慎保管，不得涂改、损坏。遗失的，要立即向医疗保险经办机构挂失，办理补办手续，在未挂失以前的一切损失，由职工本人负责。第十二条　个人医疗帐户的余额，每年结算一次，按同期居民活期存款利率计算利息，经核定后划入个人医疗帐户，结转使用。第十三条　职工死亡后，个人医疗帐户余额依据《中华人民共和国继承法》的规定依法继承。其合法继承人有工作的，可转入合法继承人的个人医疗帐户中，若无工作的，余额和利息（到结算日期为止），由医疗保险经办机构一次性结算，发给合法继承人。第十四条　职工在投保范围内工作发生变动时，凭有关证件到医疗保险经办机构办理个人医疗帐户转移手续。凡有欠缴医疗保险费的，应补缴其欠交部分，方可办理个人医疗帐户转移手续。
　　职工调转外省市的，其个人医疗帐户资金余额可转入调入地的医疗保险机构，若转入地区未实行医疗保险社会统筹的，其个人医疗帐户资金余额及利息可一次性结算给本人。第十五条　职工与投保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳医疗保险费的，单位应及时通知医疗保险经办机构，职工的个人医疗帐户内资金可继续使用，资金用完后，IC卡暂停使用，由本人保管，重新就业后，可继续作用。

5. 大连市劳动和社会保险监察条例

第一条  为规范劳动和社会保险监察行为，保证劳动和社会保险法律、法规的实施，保护劳动者的合法权益，维护劳动和社会保险秩序，根据《中华人民共和国劳动法》和有关法律、法规，结合大连市实际，制定本条例。第二条  本条例所称劳动和社会保险监察，是指劳动保障行政部门依法对用人单位（企业、个体经济组织、民办非企业等单位）遵守劳动和社会保险法律、法规的情况进行监督检查，并对违法行为进行查处的行政执法行为。第三条  大连市行政区域内的劳动和社会保险监察，适用本条例。第四条  大连市劳动保障行政部门主管全市的劳动和社会保险监察工作。市及县（市）、区和大连经济技术开发区（简称开发区）、大连保税区（简称保税区）、大连金石滩国家旅游度假区（简称度假区）、大连高新技术产业园区（简称高新园区）劳动保障行政部门所属的劳动保障监察机构，按照市劳动保障行政部门确定的管辖范围，具体负责劳动和社会保险监察业务工作。第五条  市及县（市）、区人民政府和开发区、保税区、度假区、高新园区管委会，应加强对劳动和社会保险监察工作的领导，监督、协调劳动保障行政部门和有关部门，按照劳动和社会保险法律、法规和本条例的规定，认真做好劳动和社会保险监察工作。第六条  各级工会组织依法维护劳动者的合法权益，对用人单位遵守劳动和社会保险法律、法规的情况进行监督。 
　　任何组织和个人对违反劳动和社会保险法律、法规的行为，都有权检举和控告。第七条  劳动保障监察机构履行下列职责：
　　（一）宣传劳动和社会保险法律、法规； 
　　（二）监督检查用人单位遵守劳动和社会保险法律、法规的情况； 
　　（三）受理公民、法人和其他组织对违反劳动和社会保险法律、法规行为的投诉或举报； 
　　（四）纠正和查处违反劳动和社会保险法律、法规的行为； 
　　（五）法律、法规规定的其他监察职责。第八条  劳动和社会保险监察采取日常检查、专项检查、举报专查和年度检查等方式进行。 
　　劳动保障监察机构超越管理权限对用人单位进行检查的，被检查单位有权拒绝。第九条  检查内容：
　　（一）招（聘）用劳动者情况；
　　（二）订立和履行劳动合同、集体合同情况；
　　（三）工作时间和休息、休假制度的执行情况；
　　（四）给付劳动者工资情况； 
　　（五）参加社会保险、缴纳社会保险费和保障职工享受社会保险权利情况； 
　　（六）女职工、未成年工和残疾人员特殊保护情况；
　　（七）劳动管理规章制度的制定情况； 
　　（八）社会职业技能考核鉴定机构对劳动者职业技能考核鉴定及发放证书的情况； 
　　（九）法律、法规规定有关劳动和社会保险监察的其他情况。第十条  劳动和社会保险监察人员执行公务时，有权进入用人单位进行检查；查（调）阅、复制有关资料；对有关场所进行拍照、录音、录像；询问有关人员。被检查单位应给予协助，不得以任何借口拒绝、阻挠。第十一条  劳动保障监察机构实施检查，应有两名以上监察人员共同进行。检查时应出示执法证件，告知检查的内容、要求和方法并填写检查登记表。涉及被检查单位商业秘密以及举报人要求保密的内容，应当给予保密。第十二条  监察人员与案件有直接利害关系的，应当回避。第十三条  劳动保障监察机构可以根据需要，向用人单位下达询问通知书。用人单位必须按照询问通知书的要求接受检查、询问。第十四条  劳动保障监察机构在检查中或接到投诉、举报，发现用人单位存在违反劳动和社会保险法律、法规行为，需依法追究的，除劳动仲裁机构已受理的案件外，应登记立案。第十五条  劳动保障监察机构办理案件，应自立案之日起30日内结案。特殊情况下，不得超过60日结案。第十六条  用人单位未按期与劳动者签订劳动合同的，由劳动保障行政部门责令限期改正；拒不改正的，由劳动保障行政部门作出处理，处理的具体办法，由市人民政府规定；对劳动者造成损害的，依法承担赔偿责任。第十七条  用人单位拖欠劳动者工资、支付的工资低于市政府规定的最低工资标准或应给予劳动者经济补偿金、生活补助费、医疗补助费而未给予的，责令限期改正；逾期不改正的，作出行政处理决定；经营者逃逸或有转移财产行为的，劳动保障行政部门可申请人民法院采取财产保全措施。